זה בנפשנו – לתקן את הרפורמה

ב-1 ביולי נכנסה לתוקפה הרפורמה בבריאות הנפש. מרגע זה, שבו הועברה האחריות הביטוחית לשירותי בריאות הנפש ממשרד הבריאות לקופות החולים, חדל תחום בריאות הנפש להיות בן חורג למערכת הבריאות בישראל.

אין ספק כי רפורמה זו מהווה שינוי מהותי בשירותי בריאות הנפש בארץ, הן במבנה השירותים והן בדרך הספקתם, אולם בצורתה הנוכחית היא אינה מספיקה; כדי להבטיח שהנזקקים לשירותי הנפש יקבלו שירות מיטבי, המבוסס בעיקר על טיפול בקהילה ופחות על אשפוזים ממושכים, נותרו לא מעט עניינים שדורשים את טיפולם של קובעי המדיניות.
ההחלטה על הרפורמה נפלה לפני שלוש שנים, לאחר שניסיונות קודמים לשינוי לא עלו יפה. כבר מראשית שנות השבעים של המאה הקודמת מנסה המדינה לשנות את המערכת, בכוונה להסיט את מרכז הכובד של שירותי בריאות הנפש ממערכת המבוססת בעיקרה על בתי חולים פסיכיאטריים למערכת המתמקדת בקהילה.

הרפורמה נדרשה בגלל מצב של ניגוד עניינים: המדינה, האמורה לפעול כקובעת מדיניות וכמפקחת על שירותי בריאות הנפש, פעלה בו זמנית כבעלת השירותים וכמספקת אותם – לקות מבנית המונעת מן המדינה לבצע כהלכה את תפקידה כרגולטור. נוסף לכך השירותים עצמם, שהיו סמוכים על תקציב המדינה, לא תוקצבו כהלכה ולא תפקדו בדרך ראויה. רבים מאלה שהיו זקוקים לשירותים לא זכו לקבלם, או המתינו להם זמן ניכר. כמו כן, הפרדת שירותי בריאות הנפש מהמארג הכללי של שירותי הבריאות הייתה מנוגדת לגישה המומלצת בעולם, הדוגלת בשילוב בין שני התחומים ורואה בו הכרח הן לבריאות הנפשית והן לבריאות הפיזית של התושבים.

כבר בשנות ההכנה לרפורמה חלו שיפורים במערכת בריאות הנפש. מספר המרפאות הקהילתיות גדל ביותר מפי שניים, ופריסתן באזורים שונים בארץ (לרבות בפריפריה) התרחבה במידה ניכרת.
עם זאת, לא מעט סוגיות נותרו לפתחן של קופות החולים והממשלה במהלך יישום הרפורמה. בנייר מדיניות שכתבתי בנושא עבור מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית, העתיד להתפרסם בימים הקרובים, מפורטת שורה של נושאים שהטיפול בהם הכרחי לשם הצלחתה של הרפורמה. למשל, אין הסכמה מלאה לגבי אוכלוסיית היעד, ולא ברור האם היעדים שנקבעו לשיעור מקבלי הטיפול – העומדים על 4% מכלל המבוגרים ו-2% מכלל הילדים – הם ריאליים. המערכת תצטרך להתמודד גם עם שאלת סדרי העדיפויות – במי לטפל קודם. יש סכנה שדווקא החולים הקשים ונכי הנפש לא יקבלו את המענה הדרוש לעומת מטופלים שפגיעתם אינה ממושכת וכרונית. גם שאלת העברת המידע בין גורמי הטיפול השונים ושמירה על צנעת הפרט מעוררת מחלוקת עזה, וכך גם משך הטיפול ובקרת איכותו.
הרפורמה הותירה (בכוונה או בלית ברירה) ניגוד עניינים מובנה במערכת.
מרבית שירותי האשפוז ושירותי שיקום נכי נפש בקהילה נותרו בידי המדינה ובאחריות משרד הבריאות, ולא ברור כיצד יטופל עניין זה – מה יקרה, למשל, אם משרד הבריאות יעדיף להשאיר מטופל באשפוז וקופות החולים ירצו לשחררו? כמו כן, יש חשש כי ההחלטה שלא לייעד את הכסף המועבר לקופות החולים לשם שירותי בריאות הנפש לתחום זה בלבד תביא לכך שהתקציב יזלוג בחלקו לתחומים חזקים או פופולריים יותר.

כל אלו הן חלק מן הסוגיות העומדות לפתחה של הרפורמה, ואין ספק שסוגיות נוספות יתגלו בעתיד. השאלה היא האם המנגנונים שהוקמו לטפל בבעיות אלו – והמנגנונים שיוקמו בעתיד – יהיו אפקטיביים ויתקנו את הטעון תיקון במהלך היישום של הרפורמה.
כדי לתמוך ברפורמה ולסייע לה להגשים את יעדיה המקוריים, יש חשיבות עליונה בהתארגנות של הגורמים החברתיים שהצלחת הרפורמה חשובה עבורם, ויש לעשות מאמץ לארגון לובי חברתי ופוליטי שיפעל בנדון. לצערי, בגלל הסטיגמה מידת העניין הציבורי באנשים הנזקקים למערכת מעטה, וחולשתם הציבורית הופכת משימה זו לקשה ביותר. אסור שנשכח כי רמתה המוסרית של החברה נמדדת בתמיכתה בחלשים שבקרבה, וביניהם גם אוכלוסיית פגועי הנפש.

פרופ' אורי אבירם, לשעבר ראש המועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה, הוא עמית במרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל.