בדיקת מצב: הישראלים בריאים, אך המערכת לא

الإعلان باللغة العربية متاح هنا

—–

בהשוואה בין-לאומית של מודדי תמותה ותוחלת חיים, ביצועיה של מערכת הבריאות בישראל מרשימים. תמותת התינוקות (3.1 לאלף לידות) נמוכה בהשוואה למדינות שמערכת הבריאות שלהן דומה לזו שבישראל, כלומר מבוססת על מערך של קופות חולים וגופים דומים המתחרים ביניהם (כמו בלגיה, גרמניה, הולנד, צרפת ושווייץ). תוחלת החיים בעת הלידה גם היא גבוהה יחסית למדינות אלו ועומדת על 82.5 שנים. עם זאת, במבט לעתיד ניכר שמערכת הבריאות עומדת בפני אתגרים, הכרוכים בין השאר בהזדקנות האוכלוסייה ובירידה  בתפקוד המערכת עצמה.

בין השנים 1995 ו-2017 עלה חלקה של ההוצאה הלאומית השוטפת על בריאות מתוך התמ"ג בצורה מתונה למדי, מ-6.9% ל-7.3%, בעוד שבמדינות ה-OECD הוא עלה מ-7.2% ל-8.9% ובמדינות שמערכת הבריאות בהן דומה לזו של ישראל הוא עלה מ-8.7% ל-11%. ככלל, מדינות מעוניינות להגביל את הוצאותיהן על בריאות, אולם הגידול האיטי בהוצאות אלו בישראל מדאיג משתי סיבות. הראשונה קשורה להזדקנות האוכלוסייה, הצפויה להביא לעלייה בהוצאות הבריאות. השנייה נוגעת למחירי הרפואה, שעלו יותר ממדד המחירים הכללי; בין השנים 2011 ו-2017 עלה שכר הרופאים השכירים ביותר מ-40%, בעוד שכרם של כלל השכירים במשק עלה בכ-15% בלבד באותה התקופה.

נוסף על כך, בשנים 2011–2018 מחיר שירותי הרפואה הפרטיים עלה יותר מפי שניים ממדד המחירים לצרכן: כ-9% לעומת כ-4% בהתאמה. נוכח שינויים אלו היינו מצפים שחלקה של ההוצאה על בריאות מהתוצר יעלה בהתאם אבל זה לא קרה, ועלייתו הזעומה עשויה להעיד על הרעה באיכות השירות.

ככלל, ההוצאה הלאומית על בריאות נחלקת לשניים: הוצאה ציבורית, הממומנת מכספי המדינה דרך ארבע קופות החולים (מכבי, כללית, מאוחדת ולאומית), והוצאה פרטית, שאותה מממנים האזרחים (ישירות מכיסם או באמצעות ביטוחים משלימים ופרטיים). חוק ביטוח בריאות ממלכתי בישראל, שנחקק ב-1995, נועד להבטיח לכלל תושבי המדינה גישה שוויונית לשירותים רפואיים. אולם במשך השנים שחלפו מאז, ובפרט מאז נחקק חוק ההסדרים ב-1997, חלה ירידה בחלקו של המימון הציבורי ועלייה בחלקו של המימון הפרטי, עובדה הפוגעת בערך השוויוניות שנקבע בחוק.

ואכן, בישראל חלקה של ההוצאה הציבורית בסך ההוצאה על בריאות הולך וקטן, וב-2017 הוא עמד על 62.8%, לעומת 73.4% בממוצע ב-OECD ו-78.2% במדינות הדומות. כלומר, בישראל האזרחים מממנים חלק גדול יותר מההוצאות על בריאות מאשר במדינות האחרות. בנוסף יש עלייה עקבית בסעיף ההוצאה הפרטית על בריאות בתקציבם הממוצע של משקי הבית: בין השנים 1997 ו-2017 עלתה ההוצאה הפרטית מ-3.9% ל-5.7%.
עלייתו של מרכיב המימון הפרטי היא, לפחות חלקית, תוצר לוואי של מבנה מערכת הבריאות בישראל אשר מאופיינת בתמהיל ציבורי-פרטי בעייתי. נוסף על המימון הציבורי והתשלום על ביטוחים פרטיים ורפואה פרטית, האזרחים יכולים לרכוש מקופות החולים ביטוחי שירותי בריאות נוספים (שב"ן), הידועים כביטוחים משלימים. לביטוחים הללו, שכ-80% מהאוכלוסייה מבוטחים בהם, יש אופי ציבורי מפני שהם מובילים לסבסוד צולב בין המבוטחים  שכן כולם משלמים מחיר אחיד ללא תלות במצבם הבריאותי. הביטוחים המשלימים מממנים טיפולים שאינם נכללים במסגרת סל הבריאות הממלכתי, אך הם גם מאפשרים לקצר תורים ומאפשרים בחירה רחבה יותר של רופאים במקרה של טיפולים שכלולים בסל.

כתוצאה מכך ערך השוויוניות שנקבע בחוק מופר, משום שחלק מהפעילות שהייתה אמורה להתבצע במערכת הציבורית מועתקת למערכת בבעלות פרטית, וההכנסות מהביטוחים המשלימים והמסחריים עוזרים לממן את המערכת הפרטית יחד עם הביטוחים הפרטיים.

חמור עוד יותר מהתמהיל הציבורי-פרטי  הוא ניגוד העניינים הנובע מתפקידיה השונים של המדינה בשירותי האשפוז בישראל. מערכת האשפוז הכללי פועלת רובה ככולה כ״שוק פנימי״ שנוצר עם החלתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי ב-1995. בשוק זה מסופקים שירותי הרפואה שהתושב זכאי להם, במימון המדינה ובאסדרתה, באמצעות ארבע קופות חולים. אלה מבטיחות טיפול רפואי – אם ברכישה ממרכזים רפואיים ציבוריים (בתי חולים) ואם בייצור עצמי שלהן. בישראל 58 בתי חולים (ללא בתי חולים למחלות ממושכות): 44 בתי חולים לאשפוז כללי, 12 לבריאות הנפש ו-2 בתי חולים לשיקום. 19 מבתי החולים הם בבעלות הממשלה, 11 בבעלות פרטית, 10 בבעלות ציבורית אחרת או עמותות, 12 בבעלות קופות החולים (בעיקר שירותי בריאות כללית) ו-6 בבעלות המיסיון.

כאמור, במערכת זו קיים ניגוד עניינים. ראשית, המדינה מממנת את קופות החולים אשר משתמשות בחלק מהכספים כדי לרכוש שירותים מבתי החולים. שנית, היא מתפקדת כרגולטור של בתי החולים, ובמסגרת תפקידה זה היא אחראית על קביעת מחירי השירותים וקביעת הכמויות שיסופקו לקופות בכל רמת מחירים. שלישית, היא הבעלים והספקית הגדולה ביותר של שירותי אשפוז דרך בתי החולים שבבעלותה. כך קורה שבפועל המדינה מתחרה במוסדות אשפוז אחרים אשר תלויים בה מבחינה תקציבית ונמצאים בפיקוחה. כתוצאה מכך, למשל, הגבלות תקציביות עשויות להיות גמישות יותר עבור בתי חולים בבעלות המדינה, משום שהיא זו שמכסה את גירעונותיהם. ניגוד עניינים זה שנובע מריבוי תפקידיה של המדינה הוא נושא שמצריך התייחסות.

ישראלים נהנים היום משירותי בריאות טובים, אך מערכת הבריאות ניצבת בפני אתגרים לא פשוטים הן עקב מימון חסר והן עקב ניגוד עניינים. בעיות אלו יימשכו כל עוד לא תיפתר בעיית ריבוי התפקידים של המדינה כמממנת, רגולטורית ומפעילת שירותים.