בדיקת מצב: מערכת האשפוז הכללי בישראל

מחקר חדש של מרכז טאוב (הראשון מבין שניים) שפורסם בחודש שעבר עוסק במערכת האשפוז הכללי בישראל ומצייר תמונה מקיפה שלה בישראל של שנת 2019. המחקר בוחן את מצבה של מערכת האשפוז הכללי בישראל בהיבטים של מקורות, תכנון מערכתי, תקצוב והסדרה על ידי המדינה, בעיקר נוכח צרכים הולכים וגדלים של האוכלוסייה המזדקנת.

מערכת האשפוז הכללי בישראל פועלת רובה ככולה במסגרת ״שוק פנימי״ שנוצר עם החלתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי ב-1995. בשוק זה מסופקים שירותי הרפואה שהתושב זכאי להם, במימון המדינה ובאסדרתה, באמצעות ארבע קופות חולים: כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית. אלה מבטיחות טיפול רפואי – אם ברכישה ממרכזים רפואיים ציבוריים ואם בייצור עצמי שלהן. ככלל, שירותי האשפוז הכללי נרכשים מבתי חולים ״ציבוריים״ – בתי חולים כלליים שעיקר פעילותם הוא אספקת שירותי רפואה במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ללא תלות בבעלותם המשפטית.

מתוך 44 מוסדות לאשפוז כללי, 19 הם בבעלות הממשלה (בתי חולים שעובדיהם הם עובדי מדינה ותקציבם מנוהל במסגרת תקציב המדינה (דוגמת שיבא ורמב"ם), ו-12 בבעלות קופות החולים (למשל סורוקה הוא בבעלות שירותי בריאות כללית, אך מספק שירות לחברי כל קופות החולים). מלבד אלו יש בתי חולים עצמאיים שלא למטרות רווח (כמו שערי צדק), חברות לתועלת הציבור (כמו הדסה) או חברה בע"מ (אסותא אשדוד). המדינה היא הבעלים והמפעילה של כרבע ממיטות האשפוז בישראל ושל 47% מהמיטות באשפוז הכללי, ושירותי בריאות כללית היא הבעלים של כ-30% מהמיטות באשפוז הכללי. המדינה וכללית הן אפוא שתי הספקיות המרכזיות בשוק האשפוז הכללי בישראל.

מעמדם הציבורי של בתי החולים בבעלויות השונות המעניקים טיפול במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי וחובת המדינה כלפיהם מעולם לא הוסדרו. מצב הדברים חמור במיוחד נוכח העובדה שהמדינה, כגורם המממן והמסדיר את המערכת, היא גם הבעלים והמפעילה הגדולה ביותר של אשפוז כללי, ולמעשה מתחרה בבתי החולים האחרים התלויים בתקציבה ובהסדרתה. מצב זה פוגע בתחרות המנוהלת שהחוק הסדיר לצורכי יעילות ושביעות רצון הציבור וביכולת המדינה למלא את תפקידיה הבסיסיים כמממנת ומסדירה בלתי תלויה של המערכת כולה.

לפי החוק, המדינה אחראית להבטחת שירותי רפואה לציבור, ובהתאם לכך לרישוי ולמימון מספר מיטות ותשתיות אחרות, וכן לקביעת גודל בתי החולים ומיקומם. מספר המיטות לאשפוז כללי בישראל ל-1,000 נפש בשנת 2017 היה נמוך יחסית: 2.2 לעומת 3.6 ב-OECD ו-4.1 במדינות אירופה שמערכת הבריאות שלהן דומה לזו שבישראל. גם לאחר תקנוּן למבנה הגילים הצעיר של ישראל, שמעלה את מספר המיטות לאשפוז כללי ל-1,000 נפש לכ-2.5, הפער בין ישראל למדינות האחרות עדיין נותר גדול. זאת ועוד, אף שמספר המיטות ל-1,000 נפש נמצא במגמת ירידה בכל המדינות, הירידה בישראל היא החדה ביותר – 22% (לעומת 15% בממוצע ב-OECD  בשנים 2002-2017 וכ-20% במדינות אירופה שמערכת הבריאות שלהן דומה לזו שבישראל), וזאת למרות הגידול היחסי בצרכים ובמספר הקשישים בהשוואה למדינות האחרות.

כאמור, ממוצע המיטות הכללי בישראל הוא נמוך. המצב חמור יותר בפריפריה הגיאוגרפית. בפריפריה הדרומית והצפונית מספר המיטות ל-1,000 נפש הוא הנמוך ביותר, 1.32 ו-1.55 בהתאמה, ובירושלים הוא הגבוה ביותר, 2.36. יצוין כי מספר המיטות ל-1,000 נפש ירד בכל המחוזות, אולם בירושלים, בתל אביב ובצפון הירידה כמעט נבלמה, ואילו במרכז ובדרום היא נמשכת.

בנוסף, המרחק הממוצע לבית החולים הקרוב שבו מטופלים מקרים קלים יחסית הוא הגדול ביותר במחוז הצפון (יותר מ-19 ק"מ), אחריו מחוז יהודה ושומרון (יותר מ-18 ק"מ), ואחריהם מחוז הדרום (כ-16 ק"מ); זאת לעומת מרחקים קצרים ביותר במחוזות תל אביב וירושלים (כ-3-4 ק"מ). המרחק הממוצע ממרכז רפואי אזורי, המטפל במקרים מורכבים יותר, הוא כ-45 ק"מ במחוז הצפון וכ-41 ק"מ בדרום, בעוד בירושלים ובתל אביב המרחק הוא כ-4 ק"מ בלבד. ההבדלים בין מרכז לפריפריה באים לידי ביטוי גם במשכי המתנה ארוכים יותר לאשפוז בפריפריה.

המצב נובע בין השאר מתכנון לא יעיל של תוספת בתי חולים ומיטות – הרחבת בתי חולים שהם מעבר לגודל אופטימלי של כ-800 מיטות והוספת מיטות במקומות רוויי מיטות אשפוז לאוכלוסייה, במקום להוסיף מיטות ומשאבים לבתי חולים בפריפריה שהם בטווחי גודל אופטימליים ולהקים בית חולים נוסף בדרום.
למרות מספר המיטות הנמוך יחסית, מספר השחרורים מאשפוז ל-100,000 נפש בישראל דומה לממוצע ב-OECD – כ-15,000 בשנה, אך נמוך מהממוצע במדינות הדומות – כ-16,000 בשנה. בישראל מספר האשפוזים השנתי הממוצע למיטה ("סבב מיטות", המתקבל משילוב של משך אשפוז ושיעור תפוסת מיטות ממוצע) גבוה במיוחד: כ-66 לעומת כ-41 בממוצע במדינות OECD וכ-44 בממוצע במדינות הדומות (נכון ל-2016).

סבב המיטות בישראל מבטא משך אשפוז קצר יחסית מצד אחד (כ-5 ימים למטופל, לעומת ממוצע של 6.7 ימים במדינות OECD ו-6.2 במדינות הדומות), ושיעור תפוסה גבוה במיוחד מצד שני. שיעור התפוסה הממוצע של בתי החולים בישראל חריג ועומד על 94%, לעומת 75% בממוצע ב-OECD ובמדינות הדומות. כלומר, המערכת מוגבלת ביכולתה לקלוט חולים חדשים עקב טיפול בחולים "שזה עתה הגיעו" מצד אחד, ושיעור תפוסה גבוה מצד שני.
הנתונים מצביעים אפוא על מערכת אשפוז כללית המאופיינת ביכולת פחותה להתמודד עם מצבי חירום. זאת נוסף על הפוטנציאל לאיכות טיפול ירודה נוכח משך אשפוז קצר ולחצים לקצרו בגלל ממתינים מחוץ לבית החולים ובחדר המיון, ועל היעדר היכולת של בתי חולים להתחרות זה בזה עקב התפוסה הגבוהה.

נוכח הפערים בין הצרכים ובין תשתיות האשפוז, בפרט בפריפריה, תוספת מיטות לאשפוז כללי בישראל – בצורה יעילה ונגישה – היא כנראה בלתי נמנעת בשנים הקרובות, גם בהתחשב בשינויים הטכנולוגיים המאפשרים כיום הרחבה של השירותים הניתנים בקהילה. ואולם בטרם יושקעו השקעות נוספות במערכת החסרה כדאי להסדיר את תפקידה של המדינה בשוק.