להקדים תרופה למכה: התמודדות עם אתגרים במערכת הבריאות בישראל

תושבי ישראל נהנים מאז 1995 מהכיסוי הביטוחי האוניברסלי שהעניק להם חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ומצבם הבריאותי טוב יחסית: למשל, תוחלת החיים בלידה היא מהגבוהות בעולם (82.5 שנים), ותמותת התינוקות מהנמוכות בעולם (3.1 לאלף לידות). אולם, מצב הבריאות הנוכחי משקף את השקעות העבר במערכת הבריאות, וכיום יש סימנים לכך שמצבה הבריאותי הטוב יחסית של אוכלוסיית ישראל עתיד להידרדר עקב התגברות המתח בין הצרכים הרפואיים והמשאבים הקיימים – מתח שמקורו במדיניות הממשלתית, או יותר נכון, בהיעדרה.

צורכי הבריאות של האוכלוסייה בישראל גדלים. אומנם האוכלוסייה בה צעירה, אך היא מזדקנת במהירות. בד בבד שיעור הילודה בישראל עולה – אף שכבר כעת הוא הגבוה ביותר בקרב המדינות המפותחות – ומחייב הגדלה של ההשקעה בנשים בהיריון ובתינוקות. נוסף על כך, המדינה מתמודדת עם סיכונים גוברים של מחלות מודרניות המשפיעות על כלל האוכלוסיות דוגמת השמנת יתר, מחלה שאפשר לקשר בחלקה לגידול בפערי ההכנסה ולעליית מחירי המזון.

האתגרים שהמערכת מתמודדת איתם משתקפים בהשקעה שאינה מדביקה את הצרכים המתרבים הללו. חמור מכך, שינויים שנעשים בהרכב ההשקעה אף מחמירים את המצב: בשנת 2017 חלקה של ההוצאה הלאומית השוטפת על בריאות עמד על 7.4 אחוזים מתוך התמ"ג (לעומת 6.9 אחוזים לפני עשרים שנה). נתון זה נמוך מהממוצע במדינות ה-OECD שעומד על 8.9 אחוזים מהתמ"ג, וכן מהממוצע במדינות דוגמת ישראל, המעניקות ביטוח בריאות ממלכתי הכולל מודלים מערכתיים של קופות חולים – 11.0 אחוזים. הפער בין ישראל למדינות אלו גדל במהלך הזמן, אף שהן אינן מתמודדות עם גידול דומה בצרכים הרפואיים שישראל מתמודדת איתו.

אשר להרכב ההוצאה, חלקה של ההוצאה הציבורית מכלל ההוצאה על בריאות הצטמצם, והוא נמוך בהשוואה למדינות מפותחות אחרות שיש בהן כיסוי אוניברסלי: בישראל הוא עומד על כ-63 אחוזים, לעומת 73.5 אחוזים במדינות ה-OECD ו-78 אחוזים במדינות שמערכות הבריאות בהן דומות לזו שבישראל. התוצאה היא שמשקי הבית מוציאים יותר ויותר מכיסם למימון שירותי הבריאות שהם צורכים: חלקה של ההוצאה על בריאות מההכנסה הפנויה של משקי הבית כמעט הכפיל את עצמו בין 1997 ל-2016. משמעותן של התפתחויות אלו היא שהנגישות של הטיפול הרפואי בישראל, המתבטאת בין היתר בזמני המתנה ארוכים, נעשית תלויה יותר ויותר ביכולת לשלם עבורו – בניגוד לרעיון העומד ביסודו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

גרוע מכך, תקנות הביטוחים הפרטיים והמשלימים (שהם ציבוריים למחצה) מאפשרות כיום לרופאים לעבוד בד בבד הן במערכת הציבורית הן במערכת הפרטית. מצב זה מוביל להתנהלות רווחת בקרב רופאים – הפניית חולים שפונים אליהם דרך המערכת הציבורית אל הקליניקה הפרטית שלהם. במערכת הפרטית הם יכולים לגבות מחירים גבוהים יותר עבור טיפולים שלפחות חלקם יכולים להינתן גם במערכת הציבורית, ובמחיר נמוך יותר. נוסף לבעיות האתיות שמצב זה מעורר, ולחשש שרופאים יעודדו ביקוש לשירותיהם הפרטיים ויציעו למטופלים הליכים רפואיים שאינם הכרחיים, התוצאה היא חוסר שוויון בנגישות של הטיפול הרפואי וחוסר יעילות של המערכת.

במקביל, עלויות הבריאות גדלו, בעיקר עקב העלייה בשכר הרופאים ובתעריפים שהם גובים. שכר הרופאים במגזר הציבורי עלה ב-42 אחוזים בין שנת 2011 לשנת 2017, ואילו השכר הממוצע עלה באותה תקופה ב-15 אחוזים בלבד. הסיבה לכך היא שמוסדות בריאות הפועלים במימון ציבורי נאלצים להעלות את שכר הרופאים כדי להתחרות בשכר שמציעים להם המוסדות הפרטיים. נוסף לכך, תשתיות הבריאות הציבוריות אינן מנוצלות במידה המיטבית בשל "הגירה" של רופאים עם החולים שלהם מן המוסדות הציבוריים למוסדות פרטיים, שם הם מעניקים שירותי בריאות הממומנים באמצעות הביטוחים המשלימים.
קיומן של מערכת בריאות פרטית וציבורית בד בבד מתבטא בתמהיל מסורבל שבו מצד אחד אין הבחנה ברורה בין הציבורי לפרטי, ומצד אחר אין שום מבנים המסדירים את פעילותן. המדינה ניסתה להתמודד עם סוגיות אלו באמצעות פתרונות אד הוק דוגמת הגדרה של תקופת צינון בת שישה חודשים שבמהלכה רופא אינו יכול להפנות חולים מן המערכת הציבורית לטיפולו הפרטי, וגיבוש תוכנית מיוחדת לקיצור זמני ההמתנה במערכת הציבורית.

כדי להתמודד עם האתגרים שנוצרים עקב חוסר היעילות של המערכת אפשר לאמץ בישראל אחד משני מודלים (שעקרונותיהם כבר מיושמים במדינות שונות):

במודל הראשון, המכונה "מודל ההפרדה", שתי המערכות – הפרטית והציבורית – מתקיימות ברבדים שונים מבחינת מימון ותשתיות, ומתנהלות במוסדות נפרדים. המאפיין החשוב ביותר של מודל זה הוא שאין בו מעבר – לא של מטופלים ולא של רופאים – בין שתי המערכות. כל מטופל יצטרך לבחור אם לפנות למערכת הציבורית או הפרטית כדי לקבל טיפול רפואי מסוים, ולהשלים אותו במערכת שבחר. בדומה לכך, המקבלים את שכרם מכספי ציבור לא יציעו טיפול במימון פרטי.

המודל השני, "מודל השילוב", ממזג את שתי המערכות, הפרטית והציבורית. במודל זה כל תושב ייהנה מביטוח ציבורי בסיסי, ויוכל לבחור בשירותים נוספים תמורת תשלום מהכיס או באמצעות ביטוח פרטי. לכך יתווסף רובד ביטוחי ורפואי נוסף שיתבוסס כולו על מימון פרטי. אפשר להשוות את מודל השילוב לאפשרות לבחור בין טיסה במחלקת תיירים לטיסה במחלקת עסקים או במחלקה הראשונה, או לחלופין – במטוס נפרד, פרטי. המודל אינו מאפשר תשלום עבור קיצור זמני ההמתנה במערכת הציבורית, והרופאים יכולים לספק גם שירותים בסיסיים וגם שירותים נוספים, אך לא יכולים לעבוד במקביל במערכת הפרטית לגמרי.

למרות כל האמור לעיל, היות שסוגיות הקשורות במדיניות הבריאות מוטמעות עמוק באופן הפעולה של מערכת הבריאות עצמה, דרושה התמודדות מקיפה שתבחן מחדש וביסודיות את המבנה שלה, התמריצים הניתנים במסגרתה והאסדרה שלה.