שירות הבריאות לתלמיד בישראל: בין הפרטה להלאמה

שירות הבריאות לתלמיד הוא רכיב מרכזי ותיק במכלול של שירותי בריאות הציבור בישראל, אבל זה למעלה משלושים שנים הוא עובר טלטלות רבות. כיום, לאחר שנים של שינויים בלתי פוסקים, ולאחר שחלק ממנו הולאם, כלומר הועבר במחוזות מסוימים להפעלה ישירה על ידי המדינה, וחלק אחר נשאר מופרט, מעמדו של השירות רופף ועתידו נראה מעורפל מתמיד.

אי-הבהירות הנוכחית מחייבת דיון ציבורי ומקצועי נוקב בעניין המתכונת הרצויה של הפעלת שירות הבריאות לתלמיד. מחקר זה נועד אפוא לבחון כיצד רואים השחקנים השונים בשדה את מצבו הנוכחי של שירות הבריאות לתלמיד מבחינת מצב כוח האדם בו, את תפקידה של אחות בית הספר ואת דרכי ההערכה והמדידה של תפקודו וכדומה, ולברר אֵילו מודלים של שירות בריאות לתלמיד ראוי לדעתם שיתקיימו בעתיד.

ניתוח המצב בשטח וחלופות המדיניות המובאות בסוף המאמר מבוססים על מקורות כתובים ועל סדרת ראיונות עומק מובנים למחצה שקיימו המחברים עם 13 מקבלי החלטות ונותני שירות בתחום, בהם בכירים במשרדי ממשלה רלוונטיים ובעלי תפקידים ממגוון מקצועות: אחיות, מפקחות בעבר ובהווה, רופאים ורופאות. הראיונות התמקדו בין היתר בשאלות האלה: מה דעת המרואיין או המרואיינת על תהליכי ההפרטה שעבר שירות הבריאות לתלמיד ועל עתידו הרצוי של השירות? האם יש להלאים את שירות הבריאות לתלמיד ולהפעילו ישירות על ידי משרד הבריאות, או שמא יש להפריט אותו ולהפעילו באמצעות חברות זכייניות? והאם המודל הטוב הוא מודל מבוזר, כמו המודל הנוכחי, שבו כמה מן המחוזות מולאמים ואחרים מופרטים?

שלושה גורמים מתבלטים כצירים המרכזיים שסביבם רצוי למקד את הדיון בשירות הבריאות לתלמיד בכלל ובתפקיד האחות בפרט: אתגרי כוח האדם בשירות הבריאות לתלמיד, האינטגרציה בין אחיות השירות ובין שירותי בריאות הציבור כמכלול, ואופן ההערכה והמדידה של השירות. הממצאים מדאיגים הן באשר למצבו הנוכחי של שירות הבריאות לתלמיד בישראל והן באשר לעתידו, ומצטיירת מהם תמונת מצב המתאפיינת במחסור בכוח אדם, בקושי באיוש תקנים ובהזנחת ההיבטים ה"רכים" של השירות, שאינם ניתנים למדידה כמותית, דוגמת החינוך לבריאות. כל אלה קשורים קשר הדוק לנתק המקצועי בין אחיות שירות הבריאות לתלמיד ובין תחנות טיפת חלב ברוב המחוזות ולירידת קרנו של התחום כמסלול מקצועי אטרקטיבי לאחיות. גורמים אלו יוצרים מעין מעגל קסמים של סיבה ומסובב: חוסר האטרקטיביות של התחום המקצועי הוא גורם מרכזי לקושי באיוש התקנים ובה בעת הוא גם תולדה של הנתק המקצועי ושל הפיחות במעמדו של המקצוע. כל אלה קשורים לבעיית יסוד כלל-ארצית של מערכת הבריאות, המטילה צל כבד גם על שירות הבריאות לתלמיד – המחסור החמור באחיות. מספר האחיות בישראל ביחס לגודל האוכלוסייה הוא מהנמוכים ביותר בקרב המדינות המפותחות. לפי נתוני ה-OECD, בשנת 2020 היו בישראל כ-45.4 אלף אחיות מועסקות, כלומר כ-5 אחיות מועסקות לאלף נפש בלבד, לעומת ממוצע של 9.5 במדינות ה-OECD.

מדברי המרואיינים ניתן לגזור חמישה מודלים אפשריים להפעלת השירות: מודל הנשען כולו על מיקור חוץ; מודל מבוזר (מיקור חוץ או הפעלה ממשלתית); בית ספר מקדם בריאות; שירות ארצי מולאם ואחיד; ושירות בריאות ברשויות המקומיות. לכל אחד מהמודלים הללו מאפיינים משלו הנוגעים לאופן אספקת השירות, למקומה של האחות בשירות ולאינטגרציה עם תחנות טיפת חלב, ואין מניעה לדון גם באפשרויות ביניים, העשויות לשלב יחד רכיבים מכמה מודלים.

ריבוי העמדות בקשר למודל הרצוי של שירות הבריאות לתלמיד הוא אחד הממצאים הבולטים במחקר זה. היעדר ההסכמה משתקף בעיקר באופן שבו כל אחד מהשחקנים רואה את המתווה הרצוי להסדרת השירות – מיקור חוץ, שירות מבוזר ומסירת האחריות לידי הרשויות המקומיות, והלאמה של השירות והפעלתו בידי המדינה. הדיון בשירות הבריאות לתלמיד קיבל משנה חשיבות בתקופת מגפת הקורונה, כשהתבררה חשיבותו של שילוב בריאות הציבור במערכת החינוך לצורך ההתמודדות עם אתגריה, החל בחיסונים וכלה בקידום הבריאות בימי מגפה. על כל פנים, בעיות היסוד של שירות הבריאות לתלמיד בישראל קשורות במידה רבה לבעיות המבניות של מערכת הבריאות הציבורית בכללותה, לרבות המחסור החמור באחיות. שיפורו של שירות הבריאות לתלמיד, בין במתכונת מופרטת ובין במתכונת מולאמת, תלוי אפוא לפני הכול בפתרונן של הבעיות הללו.

ולבסוף, קורותיו של שירות הבריאות לתלמיד יכולים לשמש מקרה בוחן פרטי המייצג בזעיר אנפין שאלה רחבה יותר – עתידה של מדינת הרווחה על רקע עלייתה של אידיאולוגיית השוק. מול האידיאולוגיה המקדמת את ערכי השוק ניצבת התפיסה הדוגלת בהמשך הפעלתם של שירותים חברתיים ותיקים דוגמת שירות הבריאות לתלמיד ושירותי בריאות הציבור בכלל בידי המדינה כביטוי לצביונה הסוציאלי. כמו בתחומי מדיניות אחרים, לעת עתה נראה כי המאבק הניטָש בישראל בין שתי השקפות העולם הללו עודנו רחוק מסיום.