התחרות בין קופות החולים בראי שלושים שנה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי

לרגל ציון שלושים שנה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, מרכז טאוב מפרסם מחקר שסוקר את התפתחות החוק בשלושת העשורים האחרונים, תוך התמקדות בתחרות בין קופות החולים. בפרט, המאמר בוחן כיצד החוק מצליח לשלב בין העקרונות החברתיים שעליהם הוא מושתת – צדק, שוויון ועזרה הדדית – ובין השאיפה לאפשר מידה של תחרות מנוהלת בין הקופות כאמצעי לשיפור יעילות המערכת ואיכות השירותים הניתנים למבוטחים.

החוקרים פרופ' גבי בן נון, ניר קידר, אופיר גונן, נתן לב ופרופ' נדב דוידוביץ' בוחנים את ההיבטים השונים של התחרות המנוהלת בין קופות החולים על יתרונותיה וחסרונותיה. החוקרים מציעים חלופות מדיניות שיסייעו לצמצם את השפעותיה השליליות של התחרות על מנת לאפשר למערכת הבריאות להמשיך לספק לאוכלוסייה שירותי בריאות איכותיים ושוויוניים.

צדק, שוויון ועזרה הדדית הם העקרונות המרכזיים העומדים בבסיס חוק ביטוח בריאות ממלכתי. לצד זאת, החוק שאף לעודד תחרות מנוהלת (תחרות המלווה ברגולציה הדוקה) בין קופות החולים כאמצעי להשגת יעילות. מנסחי החוק הניחו שאם החוק יאסור תחרות מחירים (תחרות על גובה הפרמיה) ותחרות על תכולת סל שירותי הבריאות, ומצד שני יאפשר למבוטחים חופש מוחלט בבחירת הקופה – תיווצר תחרות, אשר תתועל בעיקר לשיפור איכות השירותים.

ואולם לתחרות המנוהלת, שמטרתה הייתה להביא לשיפור איכות הטיפול ותוצאי הבריאות ולשירותים שוויוניים יותר, היו גם כמה תופעות לוואי שליליות; הקופות התמקדו בתחרות על מבוטחים באופן שלא תרם לצמצום פערי הבריאות והביא לגידול בעלויות ללא שיפור בבריאות האוכלוסייה. להלן כמה מן ההיבטים השליליים של התחרות:

• הוצאות גבוהות של הקופות על שימוש באמצעי שיווק ופרסום.
• כפילויות במתן שירותים בקהילה ללא הצדקה כלכלית.
• חוסר שיתוף פעולה בין הקופות והתנגדות למכירה הדדית של שירותים.
• תחרות על רופאים תוך הגדלת הוצאות השכר ללא שיפור בבריאות.

השינויים בחוק והתאמתו לצרכים המשתנים

החוק עבר תמורות רבות בשלושים שנות הפעלתו. לאורך השנים הועלו כמה הצעות ותיקוני חקיקה שמטרתם הייתה לצמצם את ההיבטים השליליים של התחרות המנוהלת בין קופות החולים. השינויים שנעשו נוגעים בין השאר למעברים בין הקופות (כגון מספר המעברים האפשרי בשנה, שמירה על רצף זכויות, ניוד מידע רפואי), לתחרות בתחום בריאות השן, לשיתופי פעולה בין הקופות ביישובים קטנים ולפרסום ושיווק. לצד שינויים אלו היו גם כמה הצעות והמלצות שלא יושמו – כמו תוכניות שונות שמטרתן להגביר את התחרות בין הקופות, העברת חלק ממנגנון הגבייה של דמי ביטוח הבריאות לידי קופות החולים, הקמת קופת חולים חמישית שתופעל בידי גוף פרטי, ותוכנית שנועדה להגביל את התחרות על כוח אדם רפואי. כאמור, הצעות אלו נדחו מסיבות שונות.

ניתוח המעברים בין קופות החולים משנת 2015 ועד היום

מגמות המעברים בין קופות החולים השתנו לאורך השנים. בשלוש השנים הראשונות לאחר חקיקת החוק שיעור המעברים היה גבוה ועמד על יותר מ-4% בשנה, כנראה בשל הצטברות מלאי של מבוטחים שרצו לעבור טרם החוק אך נענו בסירוב, או משום שהסדרי המעבר התבצעו בסניפי קופות החולים. לאחר שינוי החקיקה שהעביר את ביצוע המעבר בין הקופות לסניפי הדואר (1998) חלה ירידה ניכרת בשיעור המעברים, והוא ירד לכ-1% בשנה. מתחילת שנות האלפיים ועד 2021 הייתה מגמה איטית של עלייה בשיעור המעברים ובשנים האחרונות הוא החל שוב לרדת, עד שהגיע לכ-2% בשנת 2024.

המחקר מציג את המגמות במעבר מבוטחים בין קופות החולים בשני אופנים: באמצעות הצגת מספר העוזבים והמצטרפים לכל קופה ובאמצעות הצגת מספר המעברים נטו. מהנתונים עולה כי ב"כללית", בין השנים 1995 ל-2010 ומשנת 2016 יותר מבוטחים עזבו את הקופה מאשר הצטרפו אליה. "מכבי" היא הקופה המובילה במספר המעברים נטו משנת 2015 ועד 2024, ב"לאומית" יותר מבוטחים עזבו את הקופה מאשר הצטרפו אליה מאז שנת 2006, וב"מאוחדת" המגמות משתנות לאורך השנים.

המעברים בין קופות החולים נפוצים יותר בשכבות החלשות ובקרב ערבים וחרדים

המחקר ניתח את מאפייני המבוטחים שעברו בין הקופות לפי קבוצת אוכלוסייה ולפי הדירוג החברתי-כלכלי של היישוב. מהניתוח עולה כי שיעורי המעברים ביישובים חרדיים וערביים גבוהים מאלה שביישובים יהודיים שאינם חרדיים או ביישובים מעורבים (חרדים ולא-חרדים). ייתכן שהסיבה לכך היא שאוכלוסיות אלו אטרקטיביות יותר מבחינת קופות החולים בגלל גודל המשפחה, ולכן הן ממקדות את מאמצי הגיוס שלהן בקבוצות אלו.

כמו כן, ניכר שהמעברים מאפיינים יותר את האשכולות הנמוכים, וככל שהדירוג החברתי-כלכלי של הרשות המקומית עולה – שיעורי המעברים יורדים. מהמחקר עולה בבירור ש"מכבי" מתמקדת בגיוס מבוטחים מאוכלוסיות חזקות – מספר המבוטחים החדשים גדל ככל שהאשכול החברתי-כלכלי של היישוב גבוה יותר, וקופת חולים "מאוחדת" מגייסת יותר מבוטחים מן האשכולות הנמוכים. בקופת חולים "כללית" לא נצפו הבדלים משמעותיים בהצטרפות המבוטחים בין האשכולות השונים.

החוקרים מציעים כמה חלופות מדיניות בכל הקשור לתחרות בין קופות החולים (הרשימה המלאה נמצאת במחקר), בין היתר:

עידוד התחרות בין קופות החולים על איכות השירותים, תוך פרסום מדדי ביצוע שיאפשרו למבוטחים להשוות בין הקופות בתחומים כמו זמני המתנה, איכות הטיפול ופערים בין מרכז לפריפריה.

תיקון נוסחת הקפיטציה: משקולות נוסחת הקפיטציה לא עודכנו מאז שנת 2010 והן אינן משקפות כיום את צורכי הבריאות של המבוטחים, וגורמות לכך שיש לקופות החולים מבוטחים "רווחיים" ומבוטחים "הפסדיים". יש לתקן את הנוסחה ולכלול בה משתנים נוספים שיהוו מנבא נכון יותר להוצאות הקופות על המבוטחים, תוך מתן תגמול שולי לתקופה קצובה על מעבר מבוטחים.

שיפור הרגולציה של משרד הבריאות: לאורך השנים קבע משרד הבריאות כללי פיקוח ורגולציה, אך הם אינם נאכפים בצורה מיטבית. קופות החולים משקיעות מאמצים רבים בגיוס מבוטחים חדשים בשלל אמצעים, כגון תמריצים כספיים לעובדים והפעלת "מתאמי קהילה" במגזרים מסוימים. פיקוח הדוק יותר של משרד הבריאות יאפשר לצמצם את האלמנטים השליליים של התחרות ולמקד את קופות החולים בתחרות על איכות השירות למבוטחים.

הקלת המעבר בין קופות החולים: על אף השיפור שחל לאורך השנים בהיבטים שונים של המעבר בין קופות החולים, כיום חלק מהמבוטחים נדרשים להמתין שלושה חודשים וחצי ממועד בקשת המעבר ועד הביצוע בפועל. מוצע לקצר את תקופת ההמתנה לפרק הזמן המינימלי ההכרחי כדי להקל על המבוטחים את המעבר מקופה לקופה.